省老年医院联手鼓楼区探索慢病管理双向转诊模式

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2018-03-28

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省老年医院联手鼓楼区探索慢病管理双向转诊模式

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最近一段时间,江苏省老年医院心血管科主任郭红梅的上班地点不是自己医院,而是在南京鼓楼区山西路社区卫生服务中心。 她每天要看10多个病人,全是社区医生预约过来的“血压不稳定的危险分子”。

鼓楼区用遍布在19个社区医院的“糖尿病小屋”和“高血压小屋”,把患者们实实在在“管了起来”。 由省老年医院与鼓楼区联手探索的这种慢病管理模式,正引起多方关注。 据了解,2016年起省老年医院联合鼓楼区在19个社区医疗卫生服务机构增设了“高血压小屋”。 小屋里配备一医一护,负责高血压人群的日常管理。 通过省老年医院专门开发的高血压管理平台和手机APP“高压线”,对血压及相关危险因素进行信息化监测。 “高血压患者无论是平时就诊、体检,还是一年4次固定的社区回访,血压、血脂、血糖等数值都记录在‘高压线’中,APP会自动筛选出数值达标和不达标人群。

达标人群用药维持,不达标人群就会重点干预。 ”省老年医院大内科副主任王屹说,受制于服务能力,对于血压忽高忽低或出现其他并发症的患者,社区需要大医院的支援,为此,合作过程中,该院专门组建由5名副高级以上医生组成的“社区巡诊队伍”,轮流去19个社区解决疑难,每周在社区工作的时间总计天。

在社区问诊的每个病人并不是坐在现场等来的,而是由社区医生预约。 “如果还是解决不了,就会通过双向转诊的绿色通道上转至我们医院,恢复正常后再重新回到社区,进行新一轮的密切管理。 ”郭红梅说。 此前,省老年医院和鼓楼区已经在糖尿病管理项目上进行了多年合作。

省老年医院内分泌科主任唐伟和副主任娄青林介绍,每个社区医院均建立了“糖尿病小屋”并配备并发症筛查设备,该院不仅提供技术支持,还建立了专门为社区医院定制的糖尿病管理“5+1”模式,即:对2型糖尿病患者长期随访管理,重点关注5个目标和每年1次并发症筛查(1.控制血压;2.降低LDL;3.维持血糖稳定;4.远离烟草;5.服用阿司匹林+定期监测并发症)。

由他们牵头的8人社区巡诊队伍则每天都会在社区医院出现。

社区对两类慢病人群到底“管”得好不好,还有一套严格的考核标准,内容包括“小屋”里的人员安排、工作流程、管理进度、随访质量等,由省老年医院提供考核数据。 “管得好”已成为鼓楼区下拨公卫经费、奖励费等的硬杠杠。 严格有效管理之下,受益患者越来越多。

截至去年底,19个社区医院共有6522人纳入高血压慢病管理。 患者平均血压达标率由管理前的40%提高到管理后的61%,远高于全国总体血压达标率。

管理的糖尿病患者共有9082人,患者糖化达标率由基线的不足50%,最高上升至%,几年来均保持在61%以上,远高于全国平均水平(%)。 (沈乐怡红兰)。

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